Selbstbeteiligung

Selbstbeteiligung nennt man die Beteiligung eines Versicherten an den vom Versicherer zu erbringenden Leistungen. In der Privatversicherung hat die Selbstbeteiligung meist die angenehme Folge, dass geringere Prämien zu zahlen sind. Es gibt sie sowohl in der Sozialversicherung als auch in der Privatversicherung. Beispiel: Wer als Autobesitzer eine Vollkasko-Versicherung mit einer Selbstbeteiligung von 1.000 € abgeschlossen hat, der erhält bei einem selbstverschuldeten Blechschaden am eigenen Wagen in Höhe von 3.000 € von der Versicherung nur 2.000 € erstattet.

In der Gesundheitswirtschaft:

Der Begriff der Selbstbeteiligung wird synonym für Zuzahlungen verwendet, die die Versicherten bei Inanspruchnahme von Leistungen selbst bezahlen müssen.

1. Auch: Selbstbehalt. Bei der Exportfinanzierung über die AKA Ausfuhrkreditgesellschaft mbH der Teil des Exportwerts, den der Exporteur selbst bzw. über seine Bank finanzieren muss (auch: Selbstfinanzierungsquote). Ist je nach AKA-Plafond unterschiedlich hoch.
2. Bei der Exportkreditversicherung der Teil des Exportwarenwerts, dessen Risiko der Exporteur als Versicherungsnehmer selbst tragen muss.

(1) Gehen Risiken, denen sich eine Wirtschaftseinheit gegenübersieht, nicht vollständig auf den Versicherer über, sondern nur zu einem gewissen Anteil, findet ein partieller Risikotransfer statt, d.h. ein Teil des Risikos verbleibt gegen Prämiennachlass beim Versicherungsnehmer. Der beim Versicherungsnehmer verbleibende Risikoteil wird als Selbstbeteiligung bezeichnet. Bei der Selbstbeteiligung durch Festlegung von Entschädigungshöchstgrenzen ist zwischen Deckungshöchstgrenzen und Versicherungssummen zu unterscheiden. Bei Dekkungshöchstgrenzen hat der Versicherungsnehmer keine oder nur geringe Freiheit bei der Festsetzung der Höchstgrenzen, die hier vom Versicherungsunternehmen weitgehend vorgegeben werden (Beispiel: Haftpflichtversicherung). Versicherungssummen dagegen können vom Versicherungsnehmer weitgehend frei festgelegt werden (Beispiel: Gebäudeversicherung). Bei der proportionalen Selbstbeteiligung verbleibt ein Prozentsatz des Risikos beim Versicherungsnehmer. Er erhält im Versicherungsfall nur die Schadensumme abzüglich seines prozentualen Anteils als Entschädigungszahlung (Beispiel: Quotentarife in der —privaten Krankenversicherung). Bei Franchisen wird zwischen Versicherungsnehmer und Versicherungsunternehmen ein Betrag x₁ vereinbart, bis zu dem der Versicherungsnehmer Schäden selbst trägt. Übersteigt der Schaden den Franchisebetrag, trägt das Versicherungsunternehmen den Schaden bei der Integralfranchise voll, bei der Abzugsfranchise nach Abzug des Franchisebetrages. Die verschwindende Abzugsfranchise ist eine Mischform von Integral- und Abzugsfranchise, bei der zwei Beträge x₁, x₂ festgelegt werden. Bis zum Betrag x₁ ergibt sich kein Unterschied zu Integral- und Abzugsfranchise, der Versicherungsnehmer zahlt die Schäden voll. Bei Schäden oberhalb des Betrages x₂ zahlt das Versicherungsunternehmen voll. Bei Schäden zwischen x₁ und x₂ erfolgt eine Aufteilung des Schadens zwischen Versicherungsunternehmen und Versicherungsnehmer. Zeitfranchisen liegen vor, wenn die Pflicht des Versicherungsunternehmens zur Entschädigung erst nach einem gewissen Zeitraum beginnt. Sie sind bei Versicherungen relevant, bei denen die Entschädigungshöhe unmittelbar von der Zeitdauer abhängt, die nach Schadeneintritt bis zur Behebung des Schadens vergeht (Betriebsunterbrechungs-, Krankentagegeldversicherung). Die Formen der Selbstbeteiligung sind untereinander kombinierbar. Durch Franchisen soll die kostenintensive Regulierung von Bagatellschäden vermieden werden. Für den Versicherungsnehmer führen Franchisen zu geringeren Prämien. (2) Speziell in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist die Selbstbeteiligung der leistungsbezogene finanzielle Eigenanteil der Patienten beim Kauf oder bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsgütern und -dienstleistungen. Finanzielle Belastungen bei ungesunder Lebensweise, also Risikozuschläge, und Einschränkungen der Lohnfortzahlung in Form von Karenztagen werden gelegentlich auch zur Selbstbeteiligung gezählt. Mit der Selbstbeteiligung sollen ordnungsund prozesspolitische Ziele verfolgt werden. Die Stärkung der Eigenverantwortung, die Erhöhung des Freiheitsspielraums und mehr soziale Mündigkeit für den Patienten gehören zu den Elementen der ordnungspolitischen Ziel

setzung. Weiterhin erhofft man sich im Rahmen des prozesspolitischen Ziels positive Auswirkungen auf die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen. Hierfür müssen die durchschnittlichen Ausgaben im Zuge der Selbstbeteiligung und der verminderte Beitrag zur GKV zusammen niedriger ausfallen als die alte Beitragszahlung. Zu den Nebenbedingungen einer Selbstbeteiligung gehört, dass sozial schwache Gruppen in ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit nicht überfordert werden. Weiterhin sollen von einer Rationierung über Preise keine negativen Wirkungen auf den Gesundheitsstand der betroffenen Person ausgehen. Wegen mangelnder Praktikabilität lässt das Franchise-System sich im gegenwärtigen - Sachleistungssystem der GKV nicht verwirklichen. Eine durchführbare Variante davon wäre eine Selbstbeteiligung in Form einer Beitragssenkung. Dieser zunächst formale Anstieg des verfügbaren Einkommens beim Versicherten führt nur dann zu einer dauerhaften Einkommenserhöhung, wenn der Versicherte unter dem vorgesehenen EigenbeteiligungsHöchstbetrag bleibt. Dieser Vorschlag einer sog. "Taschengeldpolitik" geht zunächst mit einem Finanzierungsdefizit der Kassen einher. Praktikabler ist die Gebühr (z.B. auf Rezepte), die bei der Inanspruchnahme oder beim Kauf von Gesundheitsleistungen zu zahlen ist. Als ökonomisch vorteilhafter werden generelle Lösungen, z. B. feste Gebühren pro Arztbesuch, angesehen, da sie Substitutionsversuche in der Behandlung verhindern. Sog. Wahltarife in der GKV sehen für die Mitglieder, die zur Übernahme einer Selbstbeteiligung bereit sind, eine Beitragsermässigung vor. Der Wahltarif kann nach Bevölkerungsgruppen, Krankheiten und Gesundheitsleistungen gestaffelt sein. Die Wirkungen der Selbstbeteiligung lassen sich bisher überwiegend nur qualitativ über die entsprechenden Mengen- und Preiseffekte aufzeigen. Die empirischen Kenntnisse sind für die GKV noch äusserst lückenhaft. Erfahrungen aus dem Ausland (USA, Frankreich) und aus der privaten Krankenversicherung lassen sich nicht ohne Vorbehalte übertragen. Literatur: Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg (Hrsg.), Selbstbeteiligung in der gesetzlichen Krankenversicherung, St. Augustin 1983. Münnich, F. E., Modelle der Selbstbeteiligung, in: Internationale Gesellschaft für Gesundheitsökonomie (Hrsg.), Selbstbeteiligung im Gesundheitswesen, Stuttgart 1980, S. 89 ff. Sterk, H.-P., Selbstbeteiligung unter risikotheoretischen Aspekten, Karlsruhe 1979, S. 180 ff.

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